TEMPISTICA E COSTI CORRELATI

BREVI CONCETTI  DIVULGATIVI SUI METODI IMPLANTARI, SUI MATERIALI E SULLE TECNICHE DI SOFT IMPLANTOLOGYDott. MAURIZIO CIRULLI
1) EDENTULISMO Per Edentulismo (o Edentulia) si intende la mancanza di uno o più elementi dendari nelle forme parziali, di tutti nelle forme di edentulia totale. La perdita dei denti può dipendere da svariate cause che vanno dalla malattia cariosa che porta alla  distruzione dell’elemento, alla malattia parodontale ( la cosiddetta “piorrea”),alle cure dentarie non appropriate che portano all’estrazione di denti altrimenti curabili (“iatrogena”).I danni provocati dalla mancanza dei denti sono davvero molteplici e vanno dalla migrazione degli elementi residui con riduzione della dimensione verticale ed alterazioni estetiche e funzionali della bocca, alla formazione di carie da alterazione dei rapporti tra dente e dente, al peggioramento della malattia parodontale con progressiva perdita dei tessuti di sostegno del dente ed aumento della sua mobilità, al deposito di placca batterica con problemi legati allo sviluppo incontrollato di colonie batteriche ed alla insorgenza di alitosi (alito cattivo) spesso difficilmente trattabile. Esistono poi problemi non propriamente legati alla bocca, ma di natura articolare, come i dolori causati dalle alterazioni dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) con cefalee, con tensioni muscolari a livello dei muscoli del collo e del cingolo scapolo-omerale ( i cosiddetti dolori “cervicali”),a livello della schiena ed anche degli arti e che possono manifestarsi con dolori o diminuzione di forza muscolare.Esistono poi patologie collegate a carattere sistemico (generale) anche gravi che possono coinvolgere il cuore, l’apparato digerente, l’apparato renale e molti altri organi ed apparati.
2)   IMPLANTOLOGIA definizionePer correggere le situazioni di edentulia parziale o totale, si può ricorrere alla sostituzione degli elementi dentari con protesi, che possono essere fisse o mobili. Le protesi fisse tradizionali sono fissate ai denti contigui che vengono limati e rimpiccioliti per venire ricoperti dalle “corone” (capsule) di materiali diversi,cui vengono saldati gli elementi mancanti (elementi di ponte). Le protesi mobili sono strutture più o meno ingombranti che si ancorano in modi diversi ai denti residui o possono essere “totali”, appoggiandosi alla mucosa e rimanendo più o meno stabili per effetto ventosa o tramite i movimenti della lingua e delle guance.Da oltre quarant’anni la nuova implantologia ha completamente rivoluzionato il modo di sostituire i denti, tramite l’inserimento di “radici artificiali ” in titanio direttamente nell’osso mascellare.Le corone fissate sugli impianti, sono a tutti gli effetti elementi dentari fissi, solidi, stabili nel tempo, sicuri e sperimentati in milioni di casi in tutto il mondo, che hanno comportato vantaggi  fino ad oggi inimmaginabili nella ricostruzione protesica della bocca ed in definitiva nella vita sociale e nella salute delle persone.
3) DESCRIZIONE  DELLA IMPLANTO-PROTESIL’impianto dentale osteointegrabile (a) è la “radice artificiale” in titanio che viene inserita nell’osso mascellare su cui viene inserito il “moncone” protesico (b) che fa da supporto alla “corona (c) che è il dente protesico emergente dalla gengiva, generalmente di forma e colore perfettamente identici agli elementi naturali.
a) Generalmente l’impianto (fixture) è rappresentato da una vite in titanio di forma conica o cilindrica, di diametri      e lunghezze diverse, con spire e      rivestimento delle superfici diverse, con alloggiamenti per il “moncone  protesico” che possono essere scavati all’interno del corpo implantare oppure      essere esterni.I processi di costruzione di queste fixtures, sono estremamente complessi e partono da un cilindro pieno in  titanio che viene tornito all’esterno ed      all’interno da sofisticatissimi torni a “controllo numerico” attraverso numerosi passaggi e sottoposto a severissimi controlli di qualità dopo ogni singola      tappa della lavorazione meccanica.  Seguono quindi una serie di collaudi meccanici e di controlli dell’accuratezza della lavorazione prima di passare alla fase successiva: il lavaggio e la sterilizzazione.Il lavaggio  e la detersione dai residui della lavorazione avviene con l’uso di specifiche soluzioni e l’utilizzo di      pulitrici ad ultrasuoni in cui vengono      immersi i pezzi usciti dal processo di produzione e di collaudo.Seguono quindi rigorosissimi processi di decontaminazione e di sterilizzazione delle fixtures in camere sterili, per concludere il ciclo  con l’imbustamento e l’impacchettamento sterile in ambienti sterili con rigidissimi  controlli di qualità.    A questo punto,l’impianto è pronto per essere certificato con il marchio CE che ne garantisce la qualità, la provenienza ed i percorsi di rintracciabilità.
b) Con il termine di “moncone” (o abutment) si intende la porzione meccanica che si connette  con l’impianto e che fa da supporto alla corona.Può essere costruito in serie con il procedimento al tornio a controllo numerico, come la fixture, con diverse angolature, per compensare l’inclinazione dell’impianto inserito nel mascellare, ma può essere confezionato per fusione dall’odontotecnico o con tecnica cad-cam in zirconio per mascherarela trasparenza metallica sottogengivale nelle zone di particolare interesse estetico.
c) La corona (capsula) è il vero e proprio elemento dentario, identico per forma e colore al dente naturale. Viene fissata all’abutment tramite avvitamento o cementazione e può essere costiuita  da un supporto metallico rivestito in ceramica, in materiale composito, oppure completamente di ceramica integrale o supportata da una base in zirconio tornito al cad-cam. Generalmente la corona definitiva viene preceduta da una corona analoga  provvisoria in materiale acrilico per un periodo di tempo variabile da caso a caso. Esistono tuttavia delle tecniche computer-guidate che prevedono il posizionamento di una protesi definitiva immediata, ma si tratta di un manufatto adatto a casi selezionati in pazienti totalmente edentuli, costruito in unico pezzo che comprende 10/12 elementi.

4) TIPOLOGIE DI INTERVENTI IMPLANTO-PROTESICI - MONOIMPIANTO. Impianto singolo che sostituisce un solo dente ad eccezione dei molari che hanno due o tre radici e che generalmente necessitano di almeno due fixtures per sopportare un carico molto superiore agli altri elementi. La sostituzione di un dente richiede infatti il calcolo dei carichi masticatori che la protesi dovrà sopportare, carichi che si possono sviluppare in senso verticale ed in senso laterale, estremamente pericolosi per la tenuta nel tempo dell’osteointegrazione. Spesso presenta difficoltà superiori ad altre riabilitazioni che comportano un numero di impianti superiori, perfattori estetici nel settore dei frontali, per ridotta disponibilità ossea in senso verticale o in spessore o per poco spazio tra i denti vicini nel caso del trattamento delle agenesie (mancanza congenite del dente). A volte deve necessariamente essere associato ad interventi sulla gengiva o sull’ossodi supporto, pratiche che comportano un notevole aumento della complessità e dei tempi di esecuzione.
- GRUPPO DEI FRONTALI. Questo tipo di riabilitazione, generalmente in sostituzione di 4/6 elementi anteriori, superiori od inferiori, comporta una difficoltà legata alla valenza estetica della zona da trattare e dalla preparazione di provvisori che possano essere soddisfacenti sia esteticamente, siafunzionalmente, destinati a durare per un periodo che garantisca l’osteointegrazione. Sono questi i settori che più beneficiano della tecica del “carico immediato” e dell’implantologia “post-estrattiva” TOMEX assistita, oltre ai casi di edentulismo totale. Nella sostituzione dei canini,debbono essere prese in considerazione le notevoli forze eccentriche in gioco durante le fasi di scivolamento in lateralità, conosciute come” guida canina”.
- SELLE EDENTULE. Con questo termine si definiscono le porzioni dei mascellari posteriormente ai canini od ai premolari che comportano l’inserimento di 3/4 impianti. Sono zone di grande carico masticatorio, generalmente con scarsa disponibilità di osso sia in altezza (per la presenza del seno mascellare) sia per scarsa qualità dell’osso stesso. Si tratta infatti di un osso molto spugnoso,soprattutto nella porzione mascellare, in cui la componente corticale, quella più resistente, è scarsamente presente rispetto alla parte midollare  generalmente poco calcificata. Le zone di pertinenza dei molari superiori, sono spesso soggette ad interventi aggiuntivi sul seno mascellare di piccolo, grande rialzo, con allungamento dei tempi, maggiori traumi chirurgici, maggiori sofferenze per il paziente.Questi inconvenienti possono essere evitati con l’utilizzo della mia tecnica di  di bye-pass del seno mascellare, che è applicabile nella maggioranza dei casi dietro stretto controllo radiologico digitale.
-OVERDENTURES. Sono procedure implanto-protesiche meravigliose nella loro predicibilità e rapidità di esecuzione, che utilizziamo solo per la porzione mandibolare e che prevedono l’utilizzo di 2/4 impianti collegati con una barra avvitata o lasciati singolarmente.La ritenzione della protesi mobile totale viene assicurata in maniera tenace dalla presenza di attacchi sferici sulle fixtures che si inseriscono nelle femmine corrispondenti inserite all’interno della protesi. Gli interventi sono eseguiti con tecniche flap-less, senza apertura di lembi gengivali e  possono essere immediatamente post-estrattivi grazie alla chirurgia atraumatica TOMEX-assistita.Si ottiene una immediata stabilizzazione anche della protesi esistente con l’utilizzo di barre provvisorie,  in attesa della costruzione della protesi specificamente progettata.
- CASI TOTALI. Sono in assoluto le situazioni che necessitano di grande esperienza da parte dell’operatore, anche ed a maggior ragione con l’uso di tecniche computer-guidate, per poter fare fronte ad ogni evenienza di difficile od impossibile previsione. Le tecniche che prevedono lo sviluppo di modelli stereolitografici a partire da un  esame denta-scan tendono alla pianificazione del caso attraverso sequenze operatorie predeterminate, ma spesso l’impossibilità di prevedere situazioni quali la densità ossea, o gli alveoli ne icasi post-estrattivi, impongono capacità di decisione autonoma e tempestiva.Le mie tecniche,collaudate nel corso degli anni e suffragate da decine di casi di successo, prevedono l’inserimento di 8/10 fixtures, spesso immediatamente dopo estrazione di denti residui, e quasi sempre con il montaggio di una protesi provvisoria in giornata.In questi casi il mio staff utilizza la tecnica della solidarizzazione tramite barre in titanio elettrosaldate che possono essere rimosse dopo osteointegrazione per costruire una protesi su 8/12 monconi in metallo/zirconio-ceramica, o che possono essere lasciate in situ per supportare una protesi fissa a “cavaliere”  ammortizzata da cemento siliconico.

5)CARICO IMMEDIATO E DIFFERITO
Per carico differito si intende il montaggio della protesi, ed il carico masticatorio conseguente, dopo l’avvenuta osteointegrazione dell’impianto, che generalmente varia dai 2/3 mesi per la mandibola ai 4/6 mesi per il mascellare superiore.Al contrario, nella implantologia a “carico immediato” la protesi viene applicata immediatamente o al massimo il giorno seguente anche con l’utilizzo di tecniche assistite da dime chirurgiche da modello stereolitografico.Chiaramente delle due tecniche quella immediata è la più sofisticata e quella che richiede più esperienza da parte dell’operatore, più organizzazione di studio, maggiori e più avanzati strumenti di diagnosi ed apparecchiature dedicate come la “Sincristallizzatrice ad Argon”,il centratore TOMEX, gli impianti dedicati della linea FULL-I,  il moncone a giunto sferico SPHERA, il Cemento Siliconico Ammortizzato che in sintesi definiscono il mio concetto di SOFT-IMPLANTOLOGY, implantologia delicata, a basso impatto biologico, poco dolorosa ed invalidante per il paziente
6) IMPIANTI POST-ESTRATTIVIPossono essere a carico differito nei casi di gravi lacune osteo-alveolari, in cui la fixture,anche se diametro adeguato ,necessita di un periodo di 3/4 mesiper essere completamente inglobata dall’osso neoformato, anche se si sono utilizzati biomateriali specifici di riempimento. Nella regione dei molari superiori,nel caso di inserimento di impianti immediatamente dopo estrazione, consigliamo sempre di rimandare il carico ad osseointegrazione avvenutaAnche nei molari inferiori, pur in presenza di osso molto più consistente, nel caso del singolo dente è consigliabile attendere un congruo periodo di guarigione. Cosa diversa per i casi di estrazioni di più elementi che, in assenza di gravi osteolisi, possono essere sostituiti con impianti solidarizzati tra loro con  la sincristallizzatrice e caricati con un provvisorio acrilico. La tecnica post-estrattiva immediata rappresenta il  trattamento ideale nella maggior parte dei casi, in cui si voglia sostituire uno o più elementi naturali, concentrando il trauma chirurgico dell’estrazione e del posizionamento dell’impianto in unica seduta , con  innumerevoli vantaggi per il paziente e per i processi di guarigione e rigenerazione dei  tessuti nei siti trattati.Nel trattamento dei settori frontali si è rivelato utilissimo, se non indispensabile, la tecnica step by step TOMEX assi
7) CASI STANDARD E CASI DI GRANDE COMPLESSITA’Come in tutti i settori della chirurgia, esistono in implanto-protesi, casi “semplici”, paradigmatici, risolvibili da un professionista esperto in modi e tempi definiti come ad ad esempio l’inserimento di un impianto in presenza di osso soddisfacente in quantità ed in qualità. Spesso comunque, soprattutto nei pazienti adulti od anziani, che hanno sofferto di patologie dentarie e parodontali per lungo tempo, o che hanno trascurato per anni la salute e l’igiene orale, i livelli e la qualità ossea sono assolutamente insufficienti. Esistono zone di “rispetto” anatomico,quali il nervo alveolare inferiore  od il mentoniero nella mandibola , ed i seni paranasalinelle porzioni posteriori del mascellare superiore che risultano in questi casi pericolosamente esposti a lesioniper il troppo riassorbimento osseo.La risoluzione dei problemi implantari, in questi casi molto frequenti, richiede la presenza di un operatore dotato di grande esperienza e di sofisticati strumenti di diagnosi e terapia, capace di affrontare le problematiche che solitamente insorgono in questi casi complessi, come il rialzo od il bye-pass del seno mascellare o la conoscenza delle tecniche di aumento crestale verticale od in spessore per la porzione mandibolare.Bisogna sapere affrontare e risolvere le complicazioni, gli ostacoli al corretto raggiungimento del risultato finaleanche avendo a disposizione una linea implantare studiata per i casi specifici, con impianti “di pronto soccorso”e fixtures specificamente progettate per i siti più complessi ( linea implantare FULL-I)
TEMPISTICA E COSTI CORRELATIOvviamente, a fronte di complessità maggiori, di interventi più indaginosi,di utilizzo dei biomateriali, di impianti e strumentazioni sofisticate i tempi della seduta chirurgica e della protesizzazione finale si allungano, con aumento delle sedute intermedie.In questi casi i costi finali risentiranno della “deviazione dallo standard” del caso specifico, come dei costi correlati alla permanenza in altra città (per chi non risiede a Bologna o in regione), ma i nostri sistemi di Soft implantology riescono a compensarli abbondantemente  rispetto ad altre metodiche più indaginose, portando ad un risultato finale di massima soddisfazione.
9) SALUTE DEI TESSUTI PERIIMPLANTARI, MANTENIMENTO NEL TEMPOI tessuti periimplantari molli (gengiva) e duri (osso) devono rimanere sani nel tempo per mantenere negli anni il perfetto funzionamento del complesso implanto-protesico ed è per questa ragione che tutte le riabilitazioni devono essere seguite nel tempo, con programmi annuali di controllo e di igiene orale professionale, come una automobile di prestigio che periodicamente deve essere sottoposta ai tagliandi in concessionaria.Fondamentale è anche una accurata igiene quotidiana, senza tuttavia cadere in un eccesso di “pulizia paranoica” che potrebbe arrecare danni alle mucose gengivali o alterare il PH dell’ambiente orale.
10) NON VI LASCEREMO SOLIGli studi Cirulli e gli specialisti che vi operano, saranno in grado in ogni momento, anche tramite dentisti referenti in altre regioni d’Italia, di intervenire per eventuali problematiche che dovessero insorgere nel tempo: con una storia trentennale alle spalle e giovani collaboratori ( mio figlio tra questi) siamo diventati un punto di riferimento anche per pazienti di altri colleghi, spinti da un senso di leale collaborazione professionale e da criteri di etica ed umanità a cui tutti gli operatori sanitari dovrebbero rifarsi.