Implantologia Tomex-assistita

Il “TOMEX” (centratore extraorale) è un centratore atto a visualizzare immagini riferibili a sezione ossee specificamente della zona intraforaminale e parasinfisaria per la porzione mandibolare, e della zona frontale del mascellare superiore, con l’utilizzo di  radiografici 70 Kv.

Possiamo individuare  tre tipologie di immagini odontoiatriche a seconda della definizione clinica richiesta:

secondo il metodo di acquisizione, possono essere analogiche, digitali, digitalizzate.

Dalla seconda metà degli anni 80 sono entrate nella pratica diagnostica odontoiatrica le tecniche di Tomografia Computerizzata (TC) che, nella loro grande evoluzione, hanno portato ad  ottenere immagini volumetriche molto precise.

Le radiografie endorali sono da sempre il mezzo più diretto nella diagnosi e nel controllo a distanza nei pazienti odontoiatrici. La presenza dell’apparecchio radiografico in ogni studio e la buona definizione qualitativa delle radiografie rendono questa metodica di indagine la principale nella pratica clinica. Definiscono due sole dimensioni: altezza e larghezza e, in particolari condizioni di posizionamento, riproducono immagini senza deformazioni con rapporto dimensionale uno a uno.

Appartengono a questa categoria le radiografie occlusali, mandibolari, abbastanza suggestive nella descrizione del tragitto del canale mandibolare, del foro mentoniero e mascellari, meno precise nella definizione delle posizioni spaziali.

La radiografia panoramica, OPT (ortopantomografie) definisce anch’essa due sole dimensioni, ma senza le deformazioni dovute all’inclinazione delle pellicole/sensori RVG inseriti all’interno della bocca. Rappresenta  un esame di screening per valutare patologie dei denti, delle arcate, dei seni mascellari.

Fornisce una rappresentazione completa della mandibola abbastanza soddisfacente ad esclusione della zona parasinfisaria/intraforaminale, dove i dettagli anatomici non sono perfettamente valutabili per la proiezione della colonna cervicale.

Le possibilità di diagnosi della panoramica nel massiccio facciale sono ridotte rispetto alla mandibola per la presenza di formazioni anatomiche che si proiettano o si sovrappongono alle immagini di interesse odontoiatrico ed anche in questo caso con scarsa definizione della zona frontale per l’interferenza delle vertebre cervicali. Inoltre, le indagini panoramiche sono limitate da fattori di ingrandimento variabili tra il 10 ed il 20% nelle diverse apparecchiature.

La teleradiografia (TRX) è  l’esame di elezione per la pianificazione dei trattamenti ortodontici: consente di valutare le relazioni scheletriche e dentali  del paziente, di individuare punti cefalometrici, e di individuare alcune strutture anatomiche spesso  importanti anche per un primo approccio diagnostico in campo implantare, come ad esempio lo spessore  della zona sinfisaria e del processo alveolare a livello dell’incisivo centrale superiore.

Le tecniche stratigrafiche forniscono immagini scarsamente definite e di difficile  misurazione.

TC: nei primi anni 90 la progressiva diffusione di programmi di software dedicati di ricostruzione tridimensionale delle immagini tomografiche (Dentascan), hanno progressivamente migliorato le possibilità e le applicazioni in campo odontoiatrico della Tomografia Computerizzata, fino alle attuali applicazioni cliniche della Tomografia Volumetrica dedicata al massiccio cranio-facciale che ne fanno strumenti insostituibili per le pianificazioni di interventi implantoprotesici. Sono esami che necessitano di strumentazioni dedicate, a volte molto sofisticate, che attualmente non sono presenti nella stragrande maggioranza degli studi odontoiatrici e che, per la complessità di esecuzione, sono destinati a diagnosi pre-intervento. Generalmente le fasi chirurgiche vengono svolte sulla scorta delle indagini preliminari, ma fondamentalmente senza controllo intraoperatorio, anche  utilizzando dime ottenute da modelli stereolitografici.

Con la necessità di rendere più agevole ed immediata l’acquisizione di immagini radiografiche e di ridurre il rischio di esposizione a radiazione, dalla metà degli anni 90 si è affermato il ricorso alle apparecchiature radiologiche con acquisizione digitale delle immagini. Utilizzando tale tecnica immediata ed  il centratore extraorale che consenta la ripetitività di svariate indagini successive soprattutto nel settore parasinfisario ed intraforaminale per la porzione mandibolare e frontale per quella mascellare, si è realizzata la possibilità di evidenziare lo spessore e l’altezza  della cresta ossea e le dimensioni e l’orientamento delle strutture inserite all’interno della compagine ossea.

Si è utilizzato un organo centratore per mezzo del quale è possibile misurare le dimensioni  anatomiche ossee e dei materiali contenuti (impianti dentali, elementi inclusi, cisti, aree osteolitiche) evidenziando la terza dimensione “spessore” nella radiografia eseguita in funzione di una opportuna scala distanziometrica presente sul centratore stesso  e di un riferimento radioopaco che si proietta all’interno del perimetro dell’immagine su cui eseguire la calibrazione  tramite i software normalmente utilizzati nei sistemi RVG. Il TOMEX è composto essenzialmente da un braccio orizzontale su cui scorrono l’alloggiamento per il tubo radiogeno e il sensore RVG (dal lato opposto) e da una impugnatura collegata perpendicolarmente ed in modo rotante su cui è inserito un appoggio mentoniero. In questa versione il paziente sorregge lo strumento impugnando il braccio verticale, mentre l’operatore esegue le operazioni di puntamento tramite un collimatore laser a raggio verticale ed orizzontale. Nella versione solidale al riunito non è necessaria l’impugnatura da parte del paziente.

Il centratore TOMEX riprende e sviluppa il concetto di teleradiografia ma con l’utilizzo di sensori per RVG e con l’impiego di normali apparecchi per radiologia odontoiatrica alla poltrona di potenza 70 Kv, sfruttando la possibilità di eseguire tagli radiografici seguendo la curvatura della mandibola e del mascellare superiore. Nella fattispecie, si possono eseguire immagini sezionali, direttamente alla poltrona, anche durante gli interventi di implantologia odontoiatrica nelle zone da canino a canino utilizzando sensori per RVG di dimensioni 40/30 mm, riuscendo ad evidenziare nelle radiografie gli elementi e le inclusioni comprese tra due  lamine corticali, fondamentalmente quelle vestibolari e  linguali per le proiezioni extraorali.

Le immagini ottenute sono sempre di tipo “bidimensionale” ma rappresentano la terza dimensione, quella dello spessore, assolutamente impossibile da valutare con altre tecniche non tomografiche.

Il grande vantaggio nell’utilizzo del centratore extraorale è la possibilità di controllare le operazioni di drillaggio dell’osso mascellare/mandibolare, durante le fasi chirurgiche praticamente in real time.

Si possono evidenziare quindi lo spessore e l’altezza delle zone esaminate in maniera reale, senza le distorsioni causate dall’inclinazione del sensore rispetto alle pareti ossee anche nelle zone altrimenti inaccessibili, quali il pavimento della bocca negli edentuli  per le proiezioni anteriori mandibolari o la spina nasale con il pavimento del naso per quelle superiori frontali. Si è dimostrato utile il controllo radiografico extraorale anche nel corso di interventi con l’utilizzo di dime chirurgiche ottenute da modelli stereolitografici.

Il campo di applicazione elettiva del “TOMEX” è rappresentato dagli interventi di implantologia nelle porzioni frontali dei mascellari superiori ed inferiori in genere, ed in particolare negli interventi per la costruzione di overdenture. Questo tipo di intervento, che si rivolge ad una tipologia di pazienti anziani, mediamente oltre i sessantacinque anni, spesso con patologie associate che sconsigliano l’esecuzione di chirurgia importante, dovrebbe essere praticato con modalità poco invasive, evitando i  traumi chirurgici legati allo scollamento di grandi lembi muco-periostei ed alla esposizione di ampie zone ossee.

Con l’impiego del “TOMEX” si possono inserire impianti molto affidabili per lunghezza e diametro riducendo al minimo il lembo mucoso, fino alla sua completa eliminazione negli interventi “flapless”, riducendo quindi il trauma postoperatorio per il paziente ma garantendo una assoluta tranquillità all’operatore che potrà in tempo reale controllare ogni passaggio, dalla trapanazione all’inserimento delle fixtures in modalità step by step.

Con questa metodica si possono quasi del tutto eliminare i rischi di lesioni arteriose per fuoriuscita della fresa dallo spessore dell’osso (es.ramo dell’arteria linguale per la parte mandibolare che può avere esiti letali), o di sfondamento del pavimento nasale per la porzione mascellare.

Si potranno inoltre valutare e confrontare intraoperatoriamente le misure rilevate dalle immagini diagnostiche TC, assieme all’inclinazione degli assi di inserimento delle fixtures. Spesso infatti, a fronte di progetti pre-intervento molto accurati, si svolgono le fasi operatorie senza un adeguato controllo radiografico, rimandandolo  solo alla fase post-chirurgica. Eventuali errori di “drillaggio” possono essere rettificati e corretti immediatamente anche negli interventi di implantologia postestrattiva a carico immediato o differito.

Negli interventi postestrattivi infatti, si possono utilizzare con questa metodica, direttamente gli alveoli degli elementi estratti  che saranno sostituiti da impianti inseriti con controllo di lunghezza e spessore dell’osso tra le corticali buccale e linguale, rispettando la mucosa del colletto alveolare e la papilla, strutture essenziali nella guarigione dei tessuti perimplantari per il raggiungimento di una estetica accettabile.

Stiamo attualmente testando altre possibilità dello strumento ed altre proiezioni come ad esempio quella occlusale e quella anteroposteriore. Nella occlusale si possono valutare gli spessori della mandibola e l’inclinazione mesio-distale e bucco-linguale delle fixtures, mentre per il mascellare superiore è possibile valutare spessori e seni mascellari. Nelle posizioni Antero-Posteriori si possono evidenziare oggetti nella branca orizzontale della mandibola  e le corticali buccale, linguale, con l’inferiore e la superiore.

È allo studio la possibilità di utilizzare programmi di elaborazione elettronica delle immagini per evidenziare solo la sezione di interesse, escludendo la sovrapposizione dei piani precedenti e successivi a quello di interesse. Risultati incoraggianti in questo senso si sono ottenuti utilizzando apparecchi radiografici ad alta frequenza. Altri campi di applicazione sono, in campo parodontale, la valutazione della perdita ossea vestibolare e linguale del processo alveolare, zone solitamente di difficile definizione radiologica, l’evidenziazione di aree osteolitiche, canali accessori o  insufficienti sigilli canalari in endodonzia, oppure  i rapporti dentali, overjet, overbite ed altri ancora.

Sono ormai 9 anni che il centratore extraorale TOMEX viene utilizzato nelle sue versioni via via modificate e migliorate, rivelandosi uno strumento di facile e proficuo utilizzo, ripetibile nelle proiezioni e nel tempo, predicibile nei risultati soprattutto nei settori frontali. Nelle proiezioni antero/posteriori si stanno ottenendo risultati estremamente positivi tali da proseguire nelle ricerche per ottenere una standardizzazione sovrapponibile alle altre proiezioni, anche con software dedicati. Nelle immagini occlusali, pur non costituendo una novità, si ottengono risultati molto significativi soprattutto nel settore mandibolare. Sono allo studio sistemi di rotazione meccanica orizzontali e verticali con movimenti collimati al raggio laser su scale graduate.